三支血管全堵塞 这可咋办 心内科医生的选择判断题该怎么做
疾病表现千变万化，患者情况也是千差万别，在临床，面对复杂的病情，医生们如何才能准确判断，为患者做出最合适的治疗呢？日前，河北以岭医院心血管病科三病区周啸宇主任就做了这样一道复杂的选择题，仔细研判，克服重重障碍，最终选择了最佳治疗方式，为一位严重三支血管病变患者恢复血运，避免了可能发生的生命危险。
胸口闷疼，吃吃药能得到改善吗？冯女士近期在这个问题上很是纠结，她今年49岁，有高血压、糖尿病等慢性病，还发生过三次脑梗，由于身体多病，冯女士平时比较注意自己的健康状况。大约在一年前，她出现了胸闷胸痛的症状，严重的时候晚上睡觉都会被憋醒。冯女士没敢耽误，急忙去医院检查，做了心脏CTA（CT血管造影），但由于成像质量不好，当时只诊断为冠心病，按冠心病的方案规律服药，但症状并没有明显改善，甚至还越来越重。她这才来到河北以岭医院，希望能得到系统治疗。
冯女士起初不接受冠脉造影及支架植入术治疗，仍然希望通过药物进行保守治疗，鉴于她患有多种慢性病，身体状况较差，河北以岭医院心血管病科三病区的医生首先通过药物治疗，控制血糖血压，并进行抗缺血、抗血栓治疗等。但治疗一段时间后，冯女士的憋闷症状虽有改善，但仍时有发作。在这种情况下，周啸宇主任再次建议患者行心脏冠脉造影检查，患者最终接受了建议，“经检查，我们发现患者的冠状动脉中前降支堵塞90%，右冠状动脉堵塞95%，中间支堵塞99%，病情非常严重，仅靠药物保守治疗并不能取得满意疗效，甚至随时有心梗等危及生命的风险。” 周啸宇主任表示，冠脉血管是供给心脏血氧的主要动脉，一旦堵塞狭窄，会直接影响心脏，出现憋闷不适等症状，甚至可引起猝死，危及生命健康。因此，尽快开通血管，恢复对心脏的供血就成为了治疗的重点。针对冯女士的病情，通过支架介入或冠脉搭桥等手术的方式进行血运重建是最合适的选择。周啸宇主任给冯女士及其家属做了详细的病情说明，终于取得了患者和家属的同意，准备尽快开展入手术治疗。
确定要通过手术的方法进行血运重建后，新的问题又摆在了周啸宇主任面前：要采取支架介入的方式呢，还是进行冠脉搭桥手术？冠脉搭桥就是从身体其他部位取下相对不重要的血管移植到冠脉上，给血流“另搭桥”以通行。支架介入的方式即是用支架撑开血管，帮助血液流通。
对于冠心病三支病变，一般情况下大都是采取手术搭桥的方式。但冠脉搭桥是一种外科手术，相对于微创的支架介入，对患者的身体创伤较大。因此冯女士及其家属希望能通过支架介入来解决问题。
冯女士堵塞的血管多，且血管堵塞严重，如果要采取支架介入，则需要多枚支架，这样也可能会造成支架后的再狭窄。可以说，无论是搭桥还是支架，都是各有各的优势，各有各的不足。到底该怎么选？
患者和家属希望得到医生的专业建议，而作为专业医生的周啸宇主任也希望能做出最有利于患者病情的治疗帮助。结合家属的意见，反复权衡之后，周啸宇主任最终还是决定为冯女士进行支架介入治疗：“根据相关统计，心脏搭桥术在10年后的再闭率可达50%，而且基本没有再二次搭桥的余地。而相对来说支架介入不仅更为经济、安全，在支架术后的再狭窄率仅为3%~8%；而且即使出现了再狭窄，也还可以使用涂药球囊等进行处理。”
确定治疗方式后，就要尽快开始术前准备了，然而在术前检查中发现，冯女士有大便潜血的情况，不能排除是胃溃疡或胃部肿瘤的可能，这又给血管介入治疗带来了难题。周啸宇主任指出，在支架术后，常规需要服用双联抗血小板药物，以预防血栓形成，避免并发症发生；但如果患者真的患有胃部肿瘤，那可能还需要手术切除，而支架术后的双联抗血小板治疗势必会增加外科手术出血的风险。因此在支架介入之前，需要明确患者是否存在胃部病变？想要明确诊断需要进行胃镜检查，但冯女士三支血管严重堵塞，属于胃镜的禁忌症，想要做胃镜，就得先开通血管。这使得冯女士的治疗处在了“进退两难”的地步。
患者的血管多堵塞一天，就多一天的危险。在这种情况下，周啸宇主任仔细研究冯女士的病例，希望找出一个可行的办法。他发现冯女士的血色素为96g/L，低于正常值，属于轻度贫血，这说明她的大便潜血应该存在了相当长的时间，属于是慢性出血，很可能只是胃肠道的微小损伤所造成。再加上冯女士服用阿司匹林已经一年多，从未发生过大出血的情况，这也印证了她的潜血是由胃部肿瘤所造成的可能性较小。综合研判，周啸宇主任认为目前最要紧的还是解决心脏血管的问题，仍要及时进行支架介入治疗。
在正式开展支架介入之前，周啸宇主任和心血管病科三病区的医护团队反复研究，结合冯女士的病情，制订了较为完备的预案，应对介入术中可能出现的各种情况。“事实证明，当时在介入术中遇到的难题，都是我们在预案中所料想到的，因此也能有条不紊地进行规避或妥善处理，保证了患者的血管安全。”周啸宇主任表示。
在手术时，周啸宇主任和他的团队面临的第一个问题，是三支血管一次开通，还是分期介入开通？一般来说，三支血管堵塞严重，分期进行介入开通的话，风险较小，但患者需要进行二次甚至更多手术。因此冯女士及其家人希望能通过一次手术，同时进行开通。这就对介入手术的操作提出了更高的要求。根据术前检查和事先制订的手术预案，周啸宇主任认为可以试试。他通过操作，先往堵塞程度相对较轻的右冠状动脉顺利植入了一枚支架，然后再对左侧的前降支和中间支进行操作，共植入了6枚支架，开通血运，达到了预期效果。
“放置支架的同时，我们还为患者做了边支保护，更好地保护了血流。” 周啸宇主任表示，边支保护就是应用导丝对重要动脉血管之外的相对细小的分支分叉血管进行保护，使之保持通畅，更好地保证供血。在操作时，周啸宇主任遇到了一条开口角度成反角的一条血管，且由于糖尿病的影响，血管变得极细，操作难度极大，但他和他的团队谨慎操作，更换不同型号的导丝，最终完成了对血管的保护。
